2025년 본인부담상한제 완벽 정리: 소득분위별 상한액부터 실비보험까지

 

 

과도한 의료비로 인한 부담을 줄이기 위해 시행되는 본인부담상한제는 연간 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 이번 글에서는 2025년 기준 본인부담상한제의 소득분위별 건강보험료, 제외대상, 상한액 지급대상 및 신청방법, 실비보험 지급 여부에 대해 상세히 안내해 드리겠습니다.

📊 소득분위별 본인부담상한액

본인부담상한액은 건강보험료 납부 수준에 따라 1분위(저소득층)부터 10분위(고소득층)까지 구분되며, 각 분위별 상한액은 다음과 같습니다:

소득분위	상한액 (일반)	상한액 (요양병원 120일 초과)
1분위	870,000원	1,340,000원
2~3분위	1,080,000원	1,680,000원
4~5분위	1,620,000원	2,270,000원
6~7분위	3,030,000원	3,750,000원
8분위	4,140,000원	5,380,000원
9분위	4,970,000원	6,460,000원
10분위	7,800,000원	10,140,000원

 

참고: 상한액은 매년 변경될 수 있으므로, 최신 정보는 국민건강보험공단 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.

🚫 본인부담상한제 제외대상

다음 항목들은 본인부담상한제 적용 대상에서 제외됩니다:

• 비급여 항목: 건강보험이 적용되지 않는 진료비 (예: 상급병실료 차액, 선택진료비 등)
• 전액본인부담 진료비: 환자가 전액 부담하는 진료비
• 선별급여 본인부담금: 일부만 보험이 적용되는 진료비
• 의료급여 제한 사유에 해당되는 경우
• 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우

참고: 자세한 제외 항목은 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인하실 수 있습니다.

👉 본인부담 상한제 신청가기

💸 상한액 지급대상 및 신청방법

지급대상

연간 본인부담금이 개인별 상한액을 초과한 경우, 그 초과 금액을 환급받을 수 있습니다.

신청방법

국민건강보험공단에서 지급 대상자에게 안내문과 신청서를 발송하며, 다음 방법으로 신청할 수 있습니다:

1. 인터넷 신청: 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 민원신청 > 미지급금 통합조회 및 신청
2. 모바일 앱 신청: 'The건강보험' 앱을 통해 신청
3. 전화 신청: 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)
4. 팩스 또는 우편 신청: 신청서를 작성하여 팩스 또는 우편으로 제출

신청 후 7일 이내에 본인 명의의 계좌로 지급됩니다.

🛡️ 실비보험 지급 여부

실손의료보험(실비보험)은 본인이 실제로 부담한 의료비를 보장하는 보험입니다. 따라서 본인부담상한제를 통해 환급받은 금액은 실비보험의 보장 대상에서 제외됩니다.

예를 들어, 1,000만 원의 의료비 중 800만 원을 본인이 부담하고, 그 중 200만 원을 본인부담상한제로 환급받았다면, 실비보험은 실제 부담한 600만 원에 대해서만 보장합니다.

참고: 실비보험 약관에 따라 다를 수 있으므로, 가입하신 보험사의 약관을 확인하시기 바랍니다.

 

본인부담상한제는 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 중요한 제도입니다. 연간 의료비 지출이 많으신 분들은 꼭 확인하시고, 환급 신청을 통해 혜택을 받으시기 바랍니다.

📊 함께보면 좋은 글

2025년 해외주식 양도소득세 완벽 가이드

공익직불금 2025 신청 자격부터 지급 시기까지 한눈에! [신청방법+서류+교육]

디지털 온누리상품권 10% 환급! 지금 안 받으면 손해

자동차 사고 대처법 사고 직후부터 보상 절차까지 완벽 가이드